Nyitva tartás

Sebészeti központunk az alábbi időpontokban áll rendelkezésére:

Hétfő:	8:30-19:30
Kedd:	8:30-19:30
Szerda:	8:30-19:30
Csütörtök:	8:30-19:30
Péntek:	8:30-19:30
Szombat:	09:00-12:00
Vasárnap:	Zárva

RENDELÉSI IDŐT LÁSD: "Részletesen" gombra kattintva

Részletesen »

A térdízületi elülső keresztszalag szakadása (rupture of cranial criciate ligament)

A térdízületi elülső keresztszalag szakadása (rupture of cranial criciate ligament)

Előfordulás

A térdízületi elülső keresztszalag szakadása talán a leggyakrabban előforduló ortopédiai megbetegedés kutyákban. Döntően 6-24 hónapos kor közötti nagytestű, aktív kutyákban fordul elő, de előfordulhat bármely fajtában, nemben és az iméntinél idősebb korban sem ritka. Egyre gyakoribb kistestűekben is rendszerint veleszületett térdkalács ficamhoz (lásd ott) társulva. Különösen gyakran jelenik meg fiatal ún. nyílt csánkú (egyenesebb hátulsó végtagú) kutyákban, mint a masztiffok, a labrador retriever, csau-csau, rottweiler. Macskában ritkán előforduló kórkép és általában elhízott egyedekben fordul elő. Fontos azonban, hogy a felesleges testsúly kutyákban is hangsúlyos hajlamosító tényező.

Mi a térdízületi elülső keresztszalag és mi a feladata?

A térdízületi elülső keresztszalag a térdízületen belül helyezkedik el a sípcsontot és a combcsontot köti össze. Párja a térdízületi hátulsó keresztszalag, mely klinikai szempontból kevésbé jelentős. Az első képen a térdízület fontosabb képleteinek sematikus ábrája látható. Ezek a szalagok sodronyszerű rostokból álló kötegek, a sok apró rostnak köszönhetően igen erősek. Feladatuk a térdízület egyéb lágyszöveti stabilizáló struktúráival karöltve, a térdízület megfelelő stabilitásának kialakítása mozgás közben. Az térdízületi elülső keresztszalag a sípcsont előre irányuló kimozdulását akadályozza, meg a lépés közben, abban a fázisban amikor a végtag a testsúlyt viseli. Továbbá a végtag hajlításakor a sípcsont túlzott mértékű befelé, a test felé történő befordulását akadályozza a hátulsó keresztszalag segítségével. Végül pedig a térdízület túlnyújtása ellen védi azt. A 2. képen a térdízület oldalirányú röntgenfelvételén pirossal jelölt a térdízületi elülső keresztszalag lefutása. Érzékelhető tehát, ha ez a szalag elszakad akkor a 2. képen zölddel jelölt nyíl irányában a sípcsont elmozdul.

Hogyan szakad el?

Az elülső keresztszalag szakadásának két alapvető oka lehet. Az egyik valamilyen trauma, mely a keresztszalag túlzott feszülését és következményes szakadását okozza. Ilyen trauma lehet a gödörbe lépés, nagyon jellemző még amikor a kutya a repülő labda után ugorva azt a levegőben kapja el és a hátulsó lábaira szerencsétlenül érkezve elszakad a keresztszalag. A lépcsőn járatás, azon lefelé futtatás szintén okozhat elülső keresztszalag szakadást.

A másik ok a veleszületett hajlamosító tényezők. A kor előrehaladtával az elülső keresztszalag degenerálódik, gyengül. Ez nagytestű kutyákban öt éves kor felett szinte törvényszerű. Bizonyos fajtákban ez a gyengülés már igen fiatal korban elkezdődik. Hajlamosít rá, a normálisnál egyenesebb lefutású hátulsó végtag, ami nyújtottabb térdízületet és nyitottabb csánk ízületet jelent (lásd fajták fentebb). Számos esetben immunvezérelt folyamatról van szó, ami az egész ízületre káros hatással van, így a keresztszalagot is gyengíti. Ezen kívül a sípcsont ízületi felszínének a sípcsont hossztengelyével bezárt szögének túlzott meredeksége is több szerző által megjelölt lehetséges ok. A 2. képen sárga vonallal jelzett a sípcsont ízületi felszínének lefutása, mely hátrafelé lejt. Látható, hogy a sárga vonal feletti tényleges ízületi felszín is egy viszonylag sík terület és a felette levő combcsont közel gömb alakú ízületi felszíne mintha hátrafelé „legurulni" igyekezne a sárgával jelzett „lejtőről". Ha ez létrejönne, akkor könnyen elképzelhető, hogy miközben a combcsont hátrafelé „gurul" a sípcsont a rá ható erők miatt előre billenne. Tulajdonképpen amikor a kutya rálép a hátsó lábára és azon testsúlyt visel az iménti folyamat történne, de ezt a pirossal jelzett elülső keresztszalag megakadályozza. Kézenfekvő, hogy minél meredekebb a sárga vonal, annál nagyobb teher hárul az elülső keresztszalagra. Érdekes, hogy west highland white terriereknél sokszor kis testméretük ellenére azért jelenik meg a keresztszalag szakadás, mert a sípcsont teteje (sárga vonal) megdöbbentően meredek. Mindez nagyon fontos lesz a későbbiekben tárgyalásra kerülő gyógykezelés megértésének szempontjából.

Tünetek

Ebben a részben legelőször fontos leszögezni, hogy a térdízületi elülső keresztszalag szakadása lehet részleges és teljes. A részleges szakadás lehetősége abból adódik, hogy az elülső keresztszalag két funkcionális kötegből épül fel, és ezen kötegek mindegyike a fent említett sodronyszerű felépítéssel bír. Részleges szakadáskor vagy a funkcionális kötegek egyike szakad csupán, vagy mindössze a „sodronyt" alkotó rostok kisebb-nagyobb hányada. Teljes szakadáskor értelem szerűen az egész szalag teljes keresztmetszetében elszakad.

A részleges szakadás általában enyhébb tünetekkel jár. Ez az érintett végtag kímélését jelenti, súlyos-kevésbé súlyos sántaságot, mely pihentetésre, mozgáskorlátozásra rendszerint javul. Később újra jelentkezik, majd megint javulhat. Mindeközben a beteg nehézkesen ül le, nehezebben kel fel. Fontos, hogy a részleges szakadás az idő előrehaladtával rendszerint teljes szakadásban végződik.

Tehát a teljes elülső keresztszalag szakadás tünetei kezdődhetnek az előbbiek értelmében fokozatosan, de sokszor minden előzmény nélkül hirtelen sántul le az állat az elülső keresztszalag szakadás következtében, gyakran a tulajdonos által is látott hirtelen rossz mozdulatot követően, esetleg intenzív mozgás, ugrándozás közben. A tünetek jóval súlyosabbak, mint a részleges szakadásnál leírtaknál. Súlyos sántaságban nyilvánul meg, gyakran a végtagot egyáltalán nem használja az állat azt emelve tartja és három lábon közlekedik. Gyakori, hogy egyes esetekben, ha a beteg nem kap kezelést, 4-6 héttel a sántaság kialakulását követően a tünetek elkezdenek javulni, akár teljes sántaságmentességig. Később aztán hirtelen újra súlyos sántaság alakul ki, ami aztán nem javul.

A fentebb leírtak értelmében belátható, hogy a szóban forgó szalag akár részleges akár teljes szakadása a térdízület instabilitását eredményezi. Ennek következtében egy ún. steril gyulladás alakul ki az ízületben, ami tulajdonképpen a szervezet öngyógyítási próbálkozása. A folyamat elején az ún. heveny fázisban ez aktív fájdalommal jár később a fájdalom enyhül és a gyulladás következtében az ízületi tok és az ízületet burkoló lágyszöveti képletek megvastagodnak, így többé kevésbé stabilizálják az ízületet. Ennek következtében látjuk a javulást hetekkel a tünetek megjelenését követően. Ez a stabilitás azonban nem tökéletes, így az ízület a továbbiakban is rendellenesen mozog, gyulladás nem szűnik meg. Néhány hónapon belül mindez az ízület idült gyulladását, más néven arthrosisát eredményezi, ami már kis csontlécek képződésével járó folyamat. A nagyon előrehaladott arthrosis az ízület teljes tönkremenetelével jár és nem visszafordítható.

Az arthrosis a mozgás folyamatos romlásával jár, míg végül teljes sántaságba megy át. Tehát a fent leírt átmeneti javulás utáni hirtelen megjelenő, súlyos és már nem javuló sántaságnak nem ez az oka. A pontos ok a „C" porc sérülése. A „C" porcok vagy meniscusok feladata, hogy a sík sípcsonti ízületi felszínt olyanná alakítsa, hogy az képes legyen befogadni a gömbszerű combcsonti ízületi felszínt, hogy a két ízületi felszín gömbcsukló szerű mozgást tudjon végezni. Az 1. képen látható, hogy van egy külső és egy belsőoldali „C" porc. A különböző anatómiai sajátságaik következtében általában az elülső keresztszalag szakadás által eredményezett rendellenes ízületi mozgás miatt a belső oldali „C" porc sérül,szakad és a hátsó része az ízületi felszínek közé ékelődik intenzív fájdalmat és súlyos sántaságot okozva. Előfordul, hogy a „C" porc a szalag szakadásával szinte egy időben sérül, ilyenkor a fent leírt átmeneti javulás nem következik be. Fontos tudni, hogy a „C" porc sérüléssel szövődött esetek a megfelelő gyógykezelést követően általában lassabban gyógyulnak, mint azok az esetek ahol a „C" porc még nem sérült és a gyógyulás igen gyors. Éppen ezért a sántaság megjelenésekor mielőbb érdemes kedvencünket állatorvoshoz vinni és ha igazolódik a részleges vagy teljes elülső keresztszalag szakadás, akkor a lehető leghamarabb ortopéd sebészetben járatos állatorvost felkeresni. Az esetek 30-40%-ában a másik lábon is elszakad a keresztszalag az elsőt követő 1-2 éven belül. Ez gyakoribb azokban az esetekben ahol a keresztszalag szakadás későn kerül gyógykezelésre, sőt főleg fiatal aktív állatoknál akár kétoldali szakadás is előfordulhat, ami a hátulsó végtagok használhatatlanságát, járásképtelenséget eredményez.

Diagnózis

A diagnózis a hátulsó végtag fizikális vizsgálatával felállítható. A térdízület rendellenes elmozdíthatóságát feltérképező vizsgálat sorozat az állatorvosi alapképzés tananyagában szerepel, tehát elvileg bármelyik állatorvos diagnosztizálni tudja a betegséget. Fontos azonban, hogy a későbbi terápiás beavatkozások és azok pontos megtervezése viszont speciális képzettséget igényel, mely nem tartozik az alapképzés tananyagába, így azt utána speciális képzéseken kell elsajátítani!

A vizsgálat a térdízület stresszelését jelenti mellyel a szalagot feszítjük. Amennyiben az elszakadt akkor rendellenesen elmozdítható a sípcsont a combcsonthoz képest. Ez sokszor fájdalommal jár, illetve az állat feszíti a végtagot, nyugtalan, úgyhogy a pontos vizsgálati eredmény eléréséhez és a kétséget kizáró diagnózis felállításához elképzelhető, hogy az állatot bódítani kell.

Mivel a térdízületi fájdalmat nem csak keresztszalag szakadás okozhat, illetve amellett egyéb kórkép is előfordulhat a szalagszakadás mellett, továbbá a beavatkozás megtervezéséhez az állatot mindig röntgenezni kell. Rendszerint ez több beállításból történő ún. összehasonlító röntgenvizsgálatot és stressz-felvétel elkészítését jelenti. Fontos tudni, hogy a végtagok ilyen irányú stresszelése nem okoz fájdalmat az egészséges végtagon és teljesen elszakadt szalagnál is inkább csupán kényelmetlen az állatnak. Ettől függetlenül a végtagok röntgenezéséhez mindig altatni kell az állatokat, mivel a pontos beállítások kényelmetlenek, az állat igyekszik kitérni, így értékelhető felvételek nem készíthetőek.

Érdemes néhány mondat erejéig kitérni a részleges szalag szakadás diagnosztikájára, mivel ez az enyhébbnek képzelt kórkép is arthrosis kialakulásához vezet, igaz lassabban mint a teljes szakadás, de szükséges a célzott gyógykezelés, mielőtt az arthrosis, vagy a teljes szakadás kialakul, mert így gyorsabb és biztosabb a gyógyulás. Mivel a szalag nem teljesen szakadt a fizikális vizsgálati eredmények sokszor nem egyértelműek, ahogy a röntgen vizsgálat eredményei sem. Az ilyen esetek diagnosztikája speciális felkészültséget igényel és sokszor csak az ízület tükrözése az ún. artroszkópia vezet a biztos diagnózishoz.

Gyógykezelés

Kisebb 10kg alatti kutyákban leírják a különféle kötésekkel, sínekkel, mozgáskorlátozással és gyulladáscsökkentőkkel kivitelezett konzervatív kezelést. Az így kezelt állatok általában kb. hat hét alatt tünetmentessé válnak. Sajnos ezekben az esetekben a javulás döntően átmeneti, a legtöbb esetben a sántaság visszatér, az ízület tönkremenetele tovább folytatódik. Mindezek okán a világon mindenütt a műtéti beavatkozás javasolt a betegség célzott gyógykezelésére.

Mivel a betegség nagyon gyakori, az évek során számos műtéti eljárást dolgoztak ki, melyekre részletesen nem térünk ki. Kistestű kutyákban az ízületen kívül történő szalagpótlás, nagytestűekben pedig az ízületen belüli szalagpótlás volt a leggyakrabban elvégzett műtét. A nagytestűeknél alkalmazott ízületen belüli pótlás azonban túl sok szövődménnyel járt, hosszú távon nem kielégítő eredménnyel. Így a kutya és a macska hátulsó végtagjának szögellését, sípcsontjaik ízületi felszínének sajátosságait figyelembe véve új eljárások kerültek kidolgozásra. Ennek rövid légyege a sípcsonti tető (2. képen sárgával jelzett vonal) szögellésének korrigálása, vagy a térdízületben ható erők módosítása a csontok átalakításával. A sípcsonti tetőt oly módon korrigálják, hogy az a vízszinteshez közelebb legyen, így a felette levő combcsont nem igyekszik „legurulni" róla. Tehát nagyon leegyszerűsítve a dolgot az elülső keresztszalag lényegi funkciója megszűnik. Ma a világon a leggyakrabban alkalmazott műtéti eljárások a sípcsonttető szögének korrigálásával végzett műtétek. A hosszú távú tapasztalatok kiválóak, a gyógyulás pedig viszonylag gyors. A kellő gyakorlattal rendelkező szakavatott sebész által, megfelelő időben elvégzett műtétek kb. 95%-ban teljes sántaságmentességgel gyógyulnak, rendszerint az állat későbbi mozgásán nem látható, hogy rajta sebészi beavatkozást hajtottak végre.

A sípcsonttető szögének módosítására a két leggyakrabban használt műtéti eljárás az ún. TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) és a CWTO (Closed Wedge Tibial Osteotomy). A TPLO műtét során a 3. képen látható pirossal jelzett ív mentén vágják át a csontot és a felső, a sípcsonti tetőt is magába foglaló darabot az ív mentén elfordítják, amíg a sípcsonti tető a kívánt szöget eléri, majd lemezzel és csavarokkal rögzítik a csontot. A CWTO eljárás során a 3 képen sárga vonallal jelzett kimért szög mentén egy éket vágnak ki a csontból, ezt az éket zárják és így érik el a kívánt sípcsonti tető szögellést. A rögzítés itt is a csontra helyezett, csavarokkal rögzített speciális lemezzel történik (4. kép). Fontos, hogy a sípcsont tetejét sosem 0 fokra korrigálják, illetve akár az ív mentén történő forgatás, akár az ék zárása előzetes pontos számolásokat igényel, melyhez szakirányú képzettség szükséges. Az megfelelő képzettség hiányéból fakadó alul, vagy túlkorrekció, illetve a műtét lépéseinek hiányos ismerete okozza a legtöbb szövődményt.

Természetesen mindkét beavatkozásnak vannak előnyei és hátrányi is. A TPLO például nem alkalmazható bizonyos sípcsonttető meredekség felett, a CWTO műtétnél pedig nem lehet olyan magasan elvágni a csontot, mint a TPLO műtétnél, ezért a csont gyógyulása lassabb lehet. Éppen ezért Ambulanciánkon egy viszonylag új eljárás került bevezetésre, az ún. Módosított CWTO műtét, mely ötvözi a két eljárás előnyeit és kiküszöböli azok hátrányait.

Kistestű kutyákban és macskákban is használható a fenti eljárások bármelyike, csupán a pontos indikációk ismerete szükséges. Tény azonban, hogy 25-30kg testtömeg alatt bizonyos ízületen kívüli szalagpótlások is kiváló eredménnyel alkalmazhatóak. Ezek esetleges kivitelezése az említett testtömeg tartományban azért megfontolandó, mert néhány ilyen eljárás minimál invazív módon (azaz nagyon kis sebeken keresztül) kivitelezhető. Ilyen az Ambulanciánkon alkalmazott Tight Rope CCL eljárás, melynél három kis, néhány centis, seben ejtünk csupán a térd külső és belső oldalán, ezeken keresztül tisztítjuk meg az ízületet, illetve vezetjük be a szalagpótló anyagot. A beavatkozás óriási előnye, hogy az így operált állatok hihetetlenül gyorsan gyógyulnak a kisebb műtéti trauma miatt. A műtét nem minden esetben alkalmazható, ennek eldöntése megfelelően képzett ortopéd sebész állatorvos feladata.

Gyógyulási idő, műtét utáni teendők

A gyógyulási idő jelentősen függ attól is , hogy az adott eset milyen stádiumban kerül gyógykezelésre. Általánosan elmondható, hogy minél hamarabb kerül kedvencünk gyógykezelésre annál hamarabb gyógyul. Tehát minél előrehaladottabb a térdízület arthrosisa, annál tovább tart a gyógyulás és annál kevésbé tökéletes a végeredmény.

Azokban az esetekben amikor a „C" porc sérült, a sérült részt minden esetben el kell távolítani. Ez mindig a műtét elejét képező, ízület megtisztítási folyamat alkalmával történik. Ha tehát a „C" porc sérült, a gyógyulás is mindig tovább tart, hisz sokszor főleg előrehaladott esetekben viszonylag nagy darabot kell eltávolítani a sérült porcból. Az 5 képen egy 40 kg-os kutya sérült „C" porcának tönkrement, eltávolított darabja látható. Értelem szerű tehát, ha az elülső keresztszalag szakadása alkalmával nem történik meg a „C" porc sérülése és a gyógykezelés még ebben a fázisban megtörténik, a gyógyulás sokkal gyorsabb, a végtag használata hamarabb megtörténik.

A gyógyulási idő nem jelent egyet a végtag használatának megkezdődésével. Normális esetben a végtag használata az eset súlyosságától függően 1-2 héttel a műtét után kezdődik meg és ideális esetben hamar kialakul a teljes értékű, sántaságmentes végtaghasználat. A friss esetekben a végtaghasználat kezdete lehet akár 1-3 nap is, de fontos, hogy különösen a sípcsonti tető szögellésének módosításával végzett műtéteknél ez még nem jelent gyógyulást. Gyógyultnak az a végtag tekinthető, mely tökéletesen funkcionál és röntgenvizsgálattal igazoltan a csontok átmetszésének helye összegyógyult. Ez átlagosan 8-12 hét. Ezalatt az idő alatt az operáló állatorvos, illetve az ő instrukciói alapján a kezelő állatorvos előírásainak szigorú betartása kötelező a tulajdonosra nézve! Ez a teljes gyógyulásig az állat mozgáskorlátozásából, bizonyos gyógyszerek szedéséből, esetleg fizikoterápiából áll. Továbbá a teljes gyógyulásig előírt időközönkénti röntgenvizsgálatok szükségesek a csontgyógyulást ellenőrizendő. A sípcsonti tető korrigálásával végzett műtéteknél a teljes gyógyulást követően a beültetett lemezek és csavarok eltávolítása nem feltétlenül szükséges, de javasolt. A külső szalagpótlással végzett műtéteknél a szalagpótló implantátumok végleg az állatban maradnak. Egyszóval a műtét után közvetlenül nem nevezhető az állat gyógyultnak, a tulajdonosára még hosszabb rövidebb kötelezettségek hárulnak a teljes gyógyulás érdelében.

Elülső keresztszalag szakadást diagnosztizáltak a kutyámon. Hova vigyem gyógykezelésre?

Az ortopédiai megbetegedések döntő többségének ismerete az állatorvosi alapképzés tananyagát képezi, míg a sokszor bonyolult és komoly felkészültséget, valamint felszereltséget igénylő gyógykezelésük ismerete nem. A ortopéd sebészeti műtétek még a szak-állatorvosi tananyagban sem szerepelnek részletesen, így ezen eljárások elsajátítása mindenképpen speciális, egyetem utáni képzést igényel.

Fontos tudni, hogy a minden műtét magában hordozza a szövődmények lehetőségét. Ez alól nem kivétel az ortopéd sebészet sem. Előfordul, hogy egy kiválóan kivitelezett műtét esetén is fellépnek későbbi szövődmények, de tény, hogy az állatorvosi ortopéd sebészetben a szövődmények leggyakoribb oka kellő ismeretek hiányából fakadóan, nem megfelelően kivitelezett beavatkozás. Ezeket a hibákat sokszor nehéz, vagy lehetetlen korrigálni és bár az állat a beavatkozást rendszerint túléli, de jó eséllyel örök életére sánta marad, vagy nem kielégítő módon fog mozogni, tehát az élet minősége romlik, pedig a cél pont ennek az ellenkezője. Megfelelő felkészültséggel rendelkező ortopéd sebész állatorvos minden esetben felvilágosítja a beteg állat tulajdonosát az adott beavatkozás lehetséges szövődményeiről, valamint megfelelően kivitelezett operáció esetén ezek lehetséges százalékos előfordulási arányáról. Nyilvánvaló, hogy ez az arány, azaz a szövődmények kialakulásának esélye szakavatott kézben lényegesen kisebb. A teljes gyógyulás eléréséhez tehát mindenképpen érdemes kedvencünket ortopéd sebészetben járatos állatorvoshoz vinni. A legtöbb esetben ezt nem az állat tulajdonosa kutatja fel, hisz a lelkiismeretesen dolgozó ellátó állatorvos, amennyiben nincs ortopéd sebészti képzettsége, automatikusan ortopéd sebészhez küldi a beteget. Amennyiben ez nem így történne az alábbiak alapján tájékozódhat:

Magyarországon a kutyák és macskák ortopédiai műtétinek elvégzéséhez szükséges, igazolható állatorvosi ortopéd sebészeti ismeretekkel csupán a Magyar Kisállat Ortopédiai Egyesület tagjai, valamint az AOVET aktív tagjai rendelkeznek.

A Magyar Kisállat Ortopédiai Egyesület egy több, mint 10 éve működő non-profit szervezet, mely tagjai számára folyamatos továbbképzéseket és szakmai konzultációs lehetőséget biztosít a kisállat ortopédia területén. A tagsághoz szigorú vizsga eredményes letétele szükséges, mely igazolja minden tag ortopéd sebészetben való jártasságát.

Az AO-VET az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) non profit szervezet állatorvosi tagozata. Az AO 1958-ba alakult és a mozgás szervek megbetegedéseinek gyógykezelésére dolgozott ki irányelveket, melyeket ma az egész világon alkalmaznak az emberek csonttöréseinek és egyéb mozgásszervi megbetegedésinek gyógykezelésében. Az 1969-ben megalakult AOVET ugyanezen elveket átültette az állatorvoslásba és tagjai azóta is az egész világon elfogadott módon AO (AOVET) elvek alapján operálják a beteg állatokat. Tehát az AOVET elvek alapján végzett műtétek nemzetközileg elfogadott komoly kutatásokon alapuló szabványrendszer alapján kivitelezett eljárások, melyek az állat gyors gyógyulását, a végtaghasználat mielőbbi visszatérését célozzák a lehető legkisebb szöveti trauma mellett. Az AOVET tagjainak az aktív tagság megszerzéséhez egy kurzuson kell részt venniük, ahol elsajátítják a fenti elvek alapján kivitelezett eljárásokat, majd arról számot adnak. Az AOVET a tagjainak számos továbbképzési és konzultációs lehetőséget biztosít.

A Pavlov Kutyája Állatorvosi Ambulancia Sebészeti Központ ortopéd sebészettel foglalkozó állatorvosa dr. Angyal Gábor tagja mind a Magyar Kisállat Ortopédiai Egyesületnek, mind az AOVET-nek (lásd: bemutatkozás-munkatársaink-önéletrajz).

prof. Donald L.Piermattei, DVM, PhD, dipl. ACVS; prof. Gretchen L. Flo, DVM, MS; Charles E. DeCamp; prof. Ann L. Johnson, DVM, MS, dipl. ACVS írásai, valamint saját tapasztalatai alapján összeállította dr. Angyal Gábor, VECAM, cert. AOVET-SA adv., AOVET active memb., MKOE Memb.